随着人口老龄化程度加剧，失能、半失能老年人数量迅速增加，老年人的养老和医疗问题日益严重［1-2］。我国已成为世界上老年人口规模最大的国家，第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，截至2015年底我国60岁以上老人已达2.22亿人，全国失能、半失能老年人约4 063万人，占老年人口的18.3%［3］。研究显示我国失能老年人仍以居家照护为主［4］，家庭照顾者往往缺乏护理知识和专业护理工具，照护水平和照顾能力有限。失能老年人因为身体受限和身患疾病深受健康问题困扰又就医困难，对上门医疗服务的需求迫切［5-6］。上门医疗服务是指由社区卫生机构的医护人员到患者家中提供医疗卫生服务的方式，服务内容包括家庭病床、家庭护理、家庭访视和家庭健康咨询等［7］。2016年6月，国务院医改办等七部委联合下发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号），要求推动家庭医生签约服务，由家庭医生团队为居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。2017年6月，北京市印发《关于印发北京市推进家庭医生签约服务实施意见的通知》（京医改办〔2017〕2号），提出加快推进家庭医生签约服务，积极推动家庭病床服务，目前已在东城区、朝阳区、海淀区、丰台区的社区卫生服务中心开展了重点针对高龄、失能、空巢和行动不便老人的上门医疗服务先期试点。本研究通过对北京市失能老年人照顾者进行深入访谈和问卷调查，从定性和定量两个方面综合研究失能老年人对上门医疗服务各项内容的利用和评价情况，分析上门医疗服务中存在的问题及其制约因素，以期为构建合理化社区上门医疗服务体系提供决策依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
1.1.1 质性研究 2018年5—6月，采用目的抽样法从北京市海淀区选取失能老年人的主要照顾者进行访谈。访谈对象的选取综合考虑了照顾者的性别、年龄、文化程度、照顾时间、所在区域、与被照顾者的关系。访谈对象样本量以资料饱和且不出现新的主题为准，本研究在访谈8名照顾者后资料达到饱和。
1.1.2 量性研究 2018年7—9月，采用多阶段抽样方法招募研究对象。北京市海淀区共有51家社区卫生服务中心，分别分布在海淀中心城区、西部地区和北部地区，按照不同地区社区卫生服务中心数量，分别在上述区域抽取了4、1、1家社区卫生服务中心，在抽中的6家社区卫生服务中心招募符合条件的失能老年人及其主要照顾者。邀请失能老年人的主要照顾者到社区卫生服务机构或采取入户调查的方式完成问卷调查。根据样本量计算公式N=deff×Z2×P×（1-P）/E2，在置信度95%时估算问卷调查的样本量，其中统计量Z=1.96，参考同地区李晔等［6］调查结果需求比例P=70.3%，相应的容许误差E=0.1×P=7.03%，设计效应deff=2，计算得出样本量N=325。失能老年人纳入标准：（1）年龄≥60周岁；（2）上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡6项中至少1项不能自理。失能老年人照顾者纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）失能老年人的主要照顾者，包括配偶、子女、亲友、护工或保姆；（3）照顾时间≥6个月；（4）每周照顾时间≥20 h；（5）既往无精神疾病和认知障碍，并且同意接受调查者。
1.2 研究方法 本文为横断面研究，采用质性-量性混合研究的方法研究和分析问题，其中质性研究为定量研究的问卷设计提供信息依据，量性研究为质性研究提供定量数据支撑。对于失能老年人的心理期望、上门医疗服务对解决老年人遇到的问题能否有实际的帮助，以及失能老年人的态度和顾虑等难以量化的因素主要采用定性方法获得资料。研究中定性资料的获取对于最终问卷的形成及上门医疗服务内容4 个维度，共 29个条目的界定均提供了有力的支撑，而对于上门医疗服务利用及满意度情况、失能老人不愿意接受上门服务的原因分析等诸多因素是两种研究方法兼用。
1.2.1 质性研究 采用Colaizzi现象学研究方法［8-9］收集访谈资料。由课题组成员担任访谈人，邀请失能老年人照顾者到社区卫生服务中心进行个人深入访谈，每人访谈20 min。访谈前，对访谈人进行培训，说明研究目的及过程，保证访谈质量。访谈过程中，经访谈对象同意后采用录音加笔录的方式进行资料收集，保证资料的完整性和准确性。
1.2.1.1 访谈提纲 （1）老人对社区医务人员到家中提供医疗服务有需求吗？具体对哪些上门医疗服务需求最迫切？还有哪些心理期望？（2）对社区卫生服务机构提供的上门医疗服务项目了解吗？曾利用和接受过哪些服务项目？对解决老人遇到的问题能否有实际的帮助？（3）从媒体宣传、社区工作、社区卫生服务信任度、服务内容等方面，谈谈如何完善上门医疗服务？（4）对现有的服务内容满意吗?还有什么意见和建议？
1.2.1.2 资料整理与分析 反复听取录音资料，将文字信息和语音信息整理成规范的访问记录。正式分析前，将访谈对象以字母A～H进行编码，处理受访者姓名等个人敏感信息。运用Colaizzi现象学分析法分析访问内容，提取其中的有效内容，对相关内容进行编码、归类、精简，提炼出主题后返回受访者证实，最终精炼出访谈主题。
1.2.2 量性研究
1.2.2.1 问卷设计 结合上门医疗服务的相关政策、国内外文献研究结果、定性访谈结果和5位领域专家（包括2名从事家庭护理工作的主管护师、2名全科医学专业的主任医师、1名区卫生健康委员会分管医养结合工作的负责人）的咨询意见，形成问卷初稿，经过预调查及其反馈情况对初稿进行修订，形成最终问卷。问卷包括失能老年人基本情况及健康状况、照顾资源、日常生活自理能力量表（ADL）［5］评分、对上门医疗服务的意愿情况及对上门医疗服务29个服务项目的利用及满意度情况5个部分。问卷的第五部分将上门医疗服务的服务内容分为4个维度，共29个条目，包括家庭护理（12个条目）、家庭访视（3个条目）、家庭病床（3个条目）、家庭健康咨询（11个条目），调查失能老年人已经接受过哪项服务及对接受过服务项目的满意度情况，调查部分失能老年人不愿意接受上门医疗服务的原因。满意程度按照Likert 5级评分法计分，5分表示非常满意，4分表示很满意，3分表示满意，2分表示不满意，1分表示非常不满意，项目得分越高，表明失能老年人对该上门医疗服务项目的满意程度越高。
1.2.2.2 问卷调查 由课题组成员担任调查员，发放纸质问卷进行调查。由受访者口述，调查员填写调查问卷。收回问卷后，课题组成员对文件进行复核，确定有效问卷，进行统一编号。共计发放问卷380份，回收有效问卷370份，问卷有效回收率97.4%。问卷的Cronbach's α系数为0.954，表明问卷的一致性良好。
1.2.2.3 统计学方法 使用EpiData 3.1软件建立数据库，由双人进行数据录入，双核查后锁定数据，使用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料采用（±s）进行统计描述，计数资料采用率、构成比进行统计描述。
2 结果
2.1 质性研究
2.1.1 受访者基本情况 接受访谈的8名失能老年人照顾者均是失能老年人的主要照顾者；其中男3名，女5名；年龄47～83岁，平均年龄（61.）岁；其中失能老年人的子女5名，配偶2名，保姆1名；照顾年限0.5～12年，平均照顾年限（5.）年；其中初中文化程度1名（保姆），高中文化程度4名，大学文化程度3名。被调查的主要照顾者所照顾的失能老人年龄74～91岁，平均年龄（82.）岁；其中丧偶者4名，爱人健在者4名；患有3种以上慢性病者3名，长期卧床者4名，需要使用辅助性装置者2名；接受过上门医疗服务的失能老年人有4名。
2.1.2 访谈结果分析 对访谈资料进行整理分析后，共提炼出5个主题。
2.1.2.1 主题一：上门医疗服务满足了部分居家养老的失能老年人的医疗和护理需求 受访对象表示，失能老年人行动不便、难以离开住所，到医院就诊或治疗非常的困难，由社区卫生服务机构提供的上门医疗服务，减少了就诊时间，减轻了照护负担。受访者A：“父亲8年前因患脊髓脱髓鞘疾病导致截瘫，原发疾病需要肌肉注射甲钴胺针长达半年之久，发病3个月后又因长期卧床合并褥疮感染，父亲身体虚弱，频繁往返于医院是非常困难的……，幸运的是后来社区卫生服务中心的医生护士为父亲解决了难题，他们定期来家中换药，并教会了保姆怎样护理才能避免再发褥疮，团队护士每天都来给父亲打肌肉针……”。受访者G：“母亲3年前突发脑梗死，出院后遗留有左侧肢体无力、生活不能自理，后来就近的社区卫生服务中心将母亲纳入了康复型家庭病床进行管理，经过3个月的康复训练和康复指导，母亲肌力有了明显的恢复。”受访者H：“老伴半年前发现结肠癌晚期，在三级医院做了姑息手术，术后带着结肠造瘘口，起初我们每次都去做手术的医院更换和护理造瘘口，老伴手术后身体虚弱，每次去医院对他来说都是一次严峻考验。后来附近社区卫生服务中心的护士定期来家中对造瘘口进行护理，逐渐又教会了我怎么护理造瘘口。”
2.1.2.2 主题二：上门医疗服务知晓率低，失能老年人大多仍然首选医院就诊 有受访者表示对上门医疗服务的对象、内容、流程、费用及报销等不了解而不愿接受；也有受访者表示综合性医院知名专家众多、医疗设备先进，更愿意到大医院就诊。受访者D：“我是失能老人家里聘请的照顾者，老人唯一的儿子在朝阳区工作，平常就只有我和老人一起生活。2年前老人脑出血出院后，一直带着胃管和导尿管，这些管路必须定期更换和护理才能正常使用，每次我都是一个人推着轮椅带着老人去海淀医院的急诊科处理的，陪伴老人去医院在路上花费了大量的时间和精力。我和老人的儿子都不知道社区卫生服务中心能够提供针对失能老人的上门服务。”受访者E：“我的父母亲都是高龄老人了，二位老人都是公费医疗，他们的合同医院都是国内最著名的大医院，而且我也认为大医院名医专家众多、医疗设备先进，看病到大医院的观念在我心里根深蒂固。”
2.1.2.3 主题三：多数照顾者的护理水平不足，难以满足失能老年人的家庭护理需求 参加访谈的8名失能老年人照顾者普遍认为缺乏专业的护理知识和技能，无法达到预期的照护效果，难以满足失能老年人的家庭护理需求。受访者B：“母亲患有类天疱疮，长期服用激素及免疫抑制剂，现在面临机体抵抗力低下、骨质疏松、胃溃疡等诸多问题，父亲骨关节炎双侧膝关节置换术后也经常需要帮助，现在家中除了有保姆照顾母亲之外还要有钟点工每天给父母做饭，聘请保姆及钟点工每月花费7 500元，只是我们聘请的保姆护理的不够专业，虽然家中花费较多，照顾效果却不尽人意。”
2.1.2.4 主题四：担心上门医疗服务收费较高，不能实现医保结算 受访者认为，患者家庭经济负担沉重，担心上门医疗服务属于特需服务，不在医保范围，担心费用过高又无法医保结算。受访者F：“母亲没有工作，10年前就出现了健忘、唠叨、反应迟钝等表现， 6年前母亲出现说话障碍、睡不着觉、不停地吃喝、分不清人，日常生活不能自理了，到医院看病诊断为老年痴呆。因为母亲没有收入，反复看病、用药的费用都是我承担的。6年来，随着母亲失智程度的逐渐加深，我和爱人在照顾母亲上面花了巨大的精力和时间。我现在常常感到非常焦虑，我不知道社区有这种上门医疗服务模式，现在知道了我想我也不会利用这种服务，专门为一位老人提供服务费用一定很高，我想我没有经济能力接受这种服务了……”。
2.1.2.5 主题五：社区卫生服务机构上门医疗服务能力有限 受访者普遍认为当前上门医疗服务存在药品种类供应不全、上门服务设备配置不足、上门医疗服务团队的服务内容和服务能力有限，难以满足失能老年人的医疗服务需求。受访者C：“老伴患有帕金森病需长期服药，但是这种药物社区卫生服务中心无法提供，所以我们不得不回到三级医院进行取药及后续治疗。”受访者B：“母亲83岁高龄了，今年冬天突发高热，请社区医务人员到家中诊治，社区医生给母亲查体之后建议，老年人免疫功能低下，症状不典型，母亲可能不只是感冒，肺炎也不能排除，建议到医院化验血常规、拍X光胸片等进一步检查以确诊，社区医生出诊时仅携带有血压计、血糖仪、听诊器等最基本的诊疗工具，没有配置其他的诊疗设备，能够解决的问题其实是比较有限的。”
2.2 量性研究
2.2.1 失能老年人基本情况 370例失能老年人中，男180例（48.6%），女190例（51.4%）；平均年龄（80.）岁，≥80岁240例（64.9%）；丧偶者158例（42.7%）；与配偶、子女、父母等亲属同住者310例（83.8%），既与亲属又与照顾者同住者74例（20.0%），仅与非亲照顾者同住者59例（15.9%）；272例（73.5%）首要收入来源是退休金/养老金；217例（58.7%）个人月平均收入2 001～6 000元；219例（59.2%）医保类型为城镇职工基本医疗；168例（45.4%）因家庭照顾力量不足需要聘请保姆照顾，156例（92.8%）失能老年人家庭支付给聘用者的月工资为3 001～6 000元（见表1）。
2.2.2 失能老年人健康状况 370例失能老年人中，ADL得分23～56分，平均得分（42.）分；256例（69.2%）患有3种及以上慢性病；排在前5位的疾病依次是高血压280例（75.7%）、脑卒中179例（48.4%）、冠心病148例（40.0%）、糖尿病147例（39.7%）、骨关节炎105例（28.4%）；用药途径主以口服为主〔368例（99.5%）〕，84例（22.7%）需要注射，42例（11.4%）需要输液；100例（27.1%）需要使用3种以上辅助装置；66例（17.8%）长期卧床；58例（15.7%）不能正常沟通和交流；202例（54.6%）为中度和重度失能；365例（98.6%）导致失能的原因是疾病，240例（64.9%）是高龄（见表1）。
表1 失能老人基本状况及健康状况〔%（n/N）〕Table 1 The basic information and health status of the disabled elderly注：参考国际通行的评判标准ADL量表第一部分中上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡6项指标中，单项分得分≥3分为该项无法自理，1～2项无法自理的定义为轻度失能，3～4项无法自理的定义为中度失能，5～6项无法自理的定义为重度失能项目 百分比 项目 百分比性别 每月支付给聘用的照顾者工资（元）男48.6（180/370） ≤ 3 000 4.8（8/168）女51.4（190/370） 3 001～6 000 92.8（156/168）年龄（岁） ≥6 001 2.4（4/168）60～69 11.9（44/370） 患慢性病种数70～79 23.2（86/370） 1 8.1（30/370）≥ 80 64.9（240/370） 2 22.7（84/370）婚姻状况 3 29.2（108/370）已婚 56.5（209/370） ≥4 40.0（148/370）离异/分居 0.5（2/370） 用药途径丧偶 42.7（158/370） 1 64.6（239/370）未婚 0.3（1/370） ≥2 35.4（131/370）月平均收入（元） 目前用药途径（可多选）≤2 000 16.5（61/370） 口服 99.5（368/370）2 001～4 000 26.5（98/370） 外用 8.1（30/370）4 001～6 000 32.2（119/370） 注射 22.7（84/370）6 001～8 000 10.5（39/370） 输液 11.4（42/370）≥8 001 14.3（53/370） 使用辅助性装置数量医保类型 0 5.9（22/370）公费医疗 19.7（73/370） 1 35.9（133/370）城镇职工基本医疗 59.2（219/370） 2 31.1（115/370）城乡居民基本医疗 21.1（78/370） ≥3 27.1（100/370）首要收入来源 是否长期卧床退休金/养老金 73.5（272/370） 是 17.8（66/370）家庭成员供养 20.3（75/370） 否 82.2（304/370）房租或其他投资 4.8（18/370） 能否正常交流政府/他人救助/其他 1.4（5/370） 能 84.3（312/370）居住状况（可多选） 否 15.7（58/370）独居 0.3（1/370） 失能情况*与配偶、子女、父母等亲属同住 83.8（310/370） 轻度失能 45.4（168/370）仅与非亲照顾者同住 15.9（59/370） 中度失能 18.1（67/370）既与亲属又与照顾者同住 20.0（74/370） 重度失能 36.5（135/370）失能老人家庭是否聘请保姆 导致失能的原因（可多选）无54.6（202/370） 高龄 64.9（240/370）有45.4（168/370） 疾病 98.6（365/370）外力损伤 7.6（28/370）
2.2.3 上门医疗服务利用情况 370例失能老年人中，接受过社区全科医生团队上门医疗服务者仅76例（20.5%）；接受的服务内容涉及家庭访视、家庭护理、家庭病床、家庭健康咨询4个维度29个项目，接受过服务项目的人数从高到低依次是测量血压血糖心电图〔49例（13.2%）〕、康复型家庭病床〔26例（7.0%）〕、治疗型家庭病床〔22例（5.9%）〕、化验标本采集〔22例（5.9%）〕、定期性家访〔21例（5.7%）〕，其他项目内容利用率均在5%以下（见表2）。
2.2.4 对上门医疗服务满意度情况 家庭访视、家庭护理、家庭病床、家庭健康咨询4个维度29个项目中，接受过上门医疗服务的失能老年人照顾者对服务项目满意度最高的5项依次是急诊性家访、造口创口留置针护理、放置更换护理胃管、定期性家访、临时性家访（见表2）。
表2 370例失能老年人上门医疗服务利用情况及满意度评分Table 2 Family caregivers' reported utilization of home-based medical services in the disabled elderly people and their satisfaction with such services±s，分）家庭访视急诊性家访 1（0.3） 5.00临时性家访 13（3.5） 4.定期性家访 21（5.7） 4.家庭护理测量血压血糖心电图 49（13.2） 4.化验标本采集 22（5.9） 4.肌肉皮下注射 13（3.5） 4.静脉输液 12（3.2） 3.放置更换护理导尿管 5（1.4） 4.放置更换护理胃管 5（1.4） 4.家庭氧疗 3（0.8） 4.压疮护理 3（0.8） 3.00辅助排痰 2（0.5） 4.辅助通便 5（1.4） 4.非感染性创口换药拆线 1（0.3） 4.00造口创口留置针护理 1（0.3） 5.00家庭病床治疗型 22（5.9） 3.康复型 26（7.0） 3.舒缓照顾型 7（1.9） 4.家庭健康咨询合理用药指导 17（4.6） 4.康复训练指导 8（2.2） 3.慢性病管理知识与技能 10（2.7） 4.40教会如何使用康复器具 3（0.8） 3.慢性疼痛管理 2（0.5） 3.照顾者指导 6（1.6） 3.居家安全指导 12（3.2） 4.饮食运动等生活方式指导 18（4.9） 3.常见疾病知识宣教 1（0.3） 4.00医疗仪器使用指导 1（0.3） 3.00心理疏导服务 7（1.9） 4.上门医疗服务项目内容 利用率〔n（%）〕对该项服务满意度评分（x
2.2.5 失能老年人不愿意接受上门医疗服务的原因370例失能老年人中，314例（84.9%）愿意接受上门医疗服务，56例（15.1%）不愿意接受上门医疗服务。不愿意接受上门医疗服务的前5个原因依次是担心收费较高、担心费用无法报销、不了解服务项目内容、认为服务内容少或能力有限、担心泄漏个人隐私（见表3）。
表3 失能老人照顾者不愿意接受上门医疗服务的原因〔n（%）〕Table 3 Reasons for home-based medical services being unacceptable according to the caregivers of the disabled elderly原因 百分比担心收费高 39（69.6）担心费用无法报销 23（41.1）不了解服务项目内容 21（37.5）认为服务内容少、能力有限 14（25.0）担心个人隐私 14（25.0）因生活习惯不愿被打扰 12（21.4）不信任社区医护人员 9（16.1）
3 讨论
3.1 失能老年人健康状况差，慢性病患病率高，疾病和高龄是导致失能的主要原因 北京市失能老年人具有年龄高、慢性病患病率高、重度失能者比例高、丧偶比例高，健康状况较差等特征，与2015年李晔等［6］的研究一致。失能老年人往往患有多种慢性疾病，疾病和高龄是导致老年人失能的主要原因。本研究结果显示370例失能老年人中患有3种及以上慢性病者占69.2%，与王存亮等［10］相关研究结果一致；排在前5位的疾病依次是高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、骨关节炎，对比孙菲等［11］2015年研究结果发现，高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病等慢性病已成为影响老年人健康的主要疾病。慢性病治疗具有长期性，如果等慢性病急性发作或出现并发症再就医，不仅会造成患者健康受损，给患者家庭带来经济和照护负担，也会大量占用医疗卫生资源，加剧“看病难，看病贵”的社会难题。慢性病是可以进行积极预防和干预的，世界卫生组织估计1997—2000年仅美国就有1 400万人因积极干预而免于因心血管疾病而死亡［12］。开展上门医疗服务，引导居民选择健康的生活方式，对慢性病进行积极预防和早期干预，加强慢性病的长期规范治疗和治后康复，是解决老年人养老和医疗问题最经济有效的选择［6］。
3.2 失能老年人家庭照护负担和经济负担重，对上门医疗服务需求迫切 定性访谈结果发现，北京市失能老年人家庭照护负担及经济负担沉重，照顾者缺乏专业的护理知识和护理技能，失能老年人家庭对上门医疗服务需求迫切。随着我国家庭结构变化，“四二一”家庭、“空巢”家庭增多，家庭照护功能进一步弱化，老年人群尤其是失能老年人对医疗照顾和日常护理具有迫切的需求和期望。本研究调查的370例失能老年人中，独居和由家属照顾者较多，需要聘请保姆者占45.4%，由社区或专业养老机构或社会力量提供的长期照顾服务明显不足。照顾失能老年人往往需要占用大量的人力、时间，失能老年人又往往身患多种疾病，医疗费用支出和照护费用支出较大。沉重的照顾负担让完全依靠家属的传统家庭照护显得力不从心，越来越多失能老年人家庭开始聘请非亲照顾者照顾老年人，但失能老年人作为低收群体支付能力有限，高昂的照护费用成为沉重的经济负担。本研究结果显示，370例失能老年人首要收入来源是退休金/养老金，主要集中在2 001～6 000元水平，可见失能老年人收入来源单一，月均收入较低；其中因照护能力不足聘请保姆者占45.4%，支付给聘用者的月工资主要为3 001～6 000元，可见失能老年人的收入支付照顾者的工资存在一定的困难。姚能亮等［13］研究认为，老弱患者更需要居家医疗，建立居家医疗体系可减少失能老年人不必要的急诊和住院。开展上门医疗服务，方便了居家老人获取医疗卫生服务［14］，有助于减轻老人的照护负担，提高老年人及其照顾者的生活质量［15］。定性访谈中受访者表示失能老年人行动不便，难以离开住所，到医院就诊或治疗非常困难，上门医疗服务满足了部分居家养老的失能老年人的医疗和护理需求。
3.3 上门医疗服务呈现“高意愿，低利用”的现状本研究结果显示，北京市上门医疗服务呈现“高意愿、低利用”的现状，失能老年人对上门医疗服务的需求意愿率高，但利用率较低，这与萨支红等［16］研究一致。370例失能老年人中，愿意接受上门医疗服务者占84.9%，接受过上门医疗服务的失能老年人仅占20.5%；上门医疗服务家庭访视、家庭护理、家庭病床、家庭健康咨询4个维度29个项目中，接受过服务项目的人数最高的测量血压血糖心电图占比只有13.2%，大部分利用率都在5.0%以下。定性研究结果显示，对上门医疗服务费用有顾虑、对上门医疗服务不了解、社区卫生机构的上门医疗服务内容和服务能力有限是影响上门医疗利用率的主要因素。定量研究结果显示担心收费较高和担心费用无法报销是失能老年人不愿意接受上门医疗服务的最主要原因，因不了解上门医疗服务内容而不愿意接受上门医疗服务者占40.4%，因服务内容少或能力有限而不愿接受上门医疗服务者占25.0%。总之，医疗服务费用问题、对服务项目内容不了解、认为上门医疗服务内容有限成为失能老年人不接受上门医疗服务的主要影响因素［16］。近年来，随着北京市分级诊疗政策的落实，社区卫生机构的服务能力和服务水平也在逐步提升。
3.4 建议推动医保支付和社会保险改革，统筹解决上门医疗服务费用支付问题 目前我国尚未建立完善的长期护理保险制度，护理费用和上门医疗费用往往需要自行承担，这给居民使用上门医疗服务造成了顾虑，影响了上门医疗服务的有效利用。本研究结果显示失能老年人医疗费用主要由城镇职工基本医疗承担，缺乏商业保险、长期照顾保险等第三方的资金补充，这与孙继艳等［5］研究一致。在没有保险等相关政策支出下，失能老年人承担上门医疗服务费用的经济能力有限，上门医疗服务的费用问题成为上门医疗服务不被接受的主要影响因素。建议我国参考国外长期照护体系［17］、医疗保险制度［18］、家庭病床［19］等有效经验，推动医保支付改革与医疗服务价格调整，扩大医疗保险覆盖面，将上门医疗服务纳入医保支付范围，通过政府财政、医疗保险和签约居民三方共同分担上门医疗服务费用，鼓励发展商业保险，构建包括长期护理保险的多层次的护理保险制度［20-22］，降低个人对上门医疗服务费用的支付比例，围绕“医养结合”建立健全医院、社区、养老机构之间的转诊、联动和合作的通畅渠道，实现医疗卫生机构与养老机构的资源共享，建立满足居家老人医疗护理与养老需求的长期照护服务体系。国家医保局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），进一步扩大长期护理保险制度试点，明确了长期护理保险独立险种的地位，有利于解决重度失能人员的长期护理保障问题。
3.5 建议提升社区卫生机构的上门医疗服务能力，宣传和引导上门医疗服务 我国上门医疗服务起步晚，社区基础设施薄弱，从事上门医疗服务的全科医生和社区护士也严重短缺。全科医生作为居民健康的“守门人”，在上门医疗服务团队中起着关键性作用，护士作为上门医疗服务团队中协调沟通和综合保健的核心人员，承担了上门医疗服务中最多、最重的工作，对上门医疗服务质量起着决定性的作用。从国外的经验来看，专业化的上门医疗服务团队是服务质量和服务满意度的重要保障。建议社区卫生医疗机构加强上门医疗服务能力建设［23］，建立相应的激励机制和职业提升计划，重视全科医生与社区护士的能力培养和技能培训，改善医务人员的知识结构，提高医务人员的业务技能。上门医疗服务对象以老年人尤其是失能老年人为主，为满足老年人多重复杂需求，应加强面向老年人照护服务重点的心脑血管疾病、呼吸系统疾病、一般性操作技能等系统性培训，提升上门医疗服务团队的临床实践能力［23］，并设置完善的专业体系和职业晋升途径，保障相应的经济收入和社会地位，提高医务人员上门医疗服务的积极性，建立起一支稳定、专业的上门医疗服务人才队伍。
失能老年人对上门医疗服务的需求是多方面的，社区卫生服务机构应利用贴近居民、经济方便的天然优势，针对居家老人尤其是失能老年人的迫切需求的服务项目，合理化配置上门医疗服务团队和医疗资源，为居家老人提供个性化上门医疗护理服务，同时加强对上门医疗服务的宣传，改进上门医疗服务方式，增进老年人对上门医疗服务的了解，促进上门医疗服务的有效利用。上门医疗团队应健全、细化上门医疗服务的项目和内容，结合社区老人尤其是失能老年人迫切需求的医疗项目，提供患者急需的医疗护理服务。通过为上门医疗服务团队配备必备的监护治疗设备和急救设备，为上门医疗服务团队提供必要的能力保障，丰富上门医疗服务的项目内容，提升上门医疗服务的能力。建议探索“互联网+医疗健康”服务模式，利用互联网信息平台和远程医疗技术，提高上门医疗服务质量和服务效率。可以利用互联网、人工智能、信息技术等新兴技术为社区居民提供精准化的上门医疗服务，建立面向居家老人的个人健康档案和信息资源共享的医疗服务信息平台，提供个性化的上门医疗服务。2018-04-25，国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号），2019-01-22，国家卫生健康委办公厅发布了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》（国卫办医函〔2019〕80号），推动北京等6省市开展“互联网+护理服务”试点，“互联网+”护理服务将会上门医疗服务的一个积极补充，能在维护居民健康权益和医疗安全的同时为居民提供规范、便捷、安全、高效的医疗服务。
本研究局限性：本文调查过程尽管考虑了所选社区的代表性，但因区内居民经济条件、生活水平和医疗条件相对较好，调查的失能老年人文化程度、收入水平较高，可能对其对上门医疗服务的利用现状及满意度情况等产生一定影响，下一步研究可以扩大抽样的社区范围和样本数量，同时注意关注中低收入老年人群的服务需求。
综上所述，北京市失能老年人健康状况差、慢性病患病率高，家庭照护负担和经济负担沉重。北京市失能老年人对上门医疗服务呈现“高意愿，低利用”现状，上门医疗服务费用问题和对服务项目内容的不了解或认为上门医疗服务内容有限成为上门医疗服务不被接受的主要影响因素，影响了对上门医疗服务的有效利用，建议从医疗保险制度、社区卫生机构服务能力建设、上门医疗服务项目内容设置和媒体宣传等多方面加以改进，构建有效的上门医疗服务体系。
作者贡献：赵春艳、杜娟进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；余晓英、杨姗姗、邵爽对定性访谈过程进行文字记录并录音，整理与分析文字资料；赵春艳整理数据、撰写论文和修订论文；杜娟负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。
本文无利益冲突。
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文章来源：北京测绘 网址: http://bjch.400nongye.com/lunwen/itemid-46037.shtml
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